АРХИВ

Актуальная информация доступна на сайте Банка России.

Федеральная служба по финансовым рынкам
федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий принятие нормативных правовых актов, контроль и надзор в сфере финансовых рынков

Медицинская справка

Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14.12.2009 № 984н

Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н

(скачать)

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от "____"____________20____г.

1. Выдано ________________________________________________________________________________________
                  (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение 
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество  __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица,
поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский)* __________________________________________________________________________

5. Дата рождения __________________________________________________________________________________

6. Адрес места жительства __________________________________________________________________________ 

7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.

________________________________________

 

_______________________

 

_________________________

(должность врача, выдавшего заключение)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

Главный врач учреждения здравоохранения   _______________________   _________________________
   

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

М.П.

________________
* Нужное подчеркнуть.

Распечатать